◼︎お名前 (必須) ＊名前と名字の間にスペース

◼︎ふりがな (必須)

◼︎ユーザー名 (必須) ＊こちらのホームページで必要です(アルファベット)

◼︎登録パスワード (必須) ＊こちらのホームページで必要です(後で変更可)

◼︎性別 (必須)
男性女性

◼︎生年月日 (必須)
西暦 —以下から選択してください—19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

◼︎郵便番号 (必須)

◼︎都道府県 (必須)
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

◼︎住所 (必須)

◼︎連絡先 ＊現住所と違う場合のみ記入

◼︎電話番号 (必須)

◼︎メールアドレス (必須)

◼︎LINE ID (必須)＊ない方はなしと記入

◼︎Twitterアカウント

◼︎Instagramアカウント

◼︎本人確認書類のアップロード (必須)　
免許証・健康保険証など＊jpg,png,pdfファイルのみ(５MBまで)

◼︎緊急連絡先 (必須)＊ご本人に緊急事態が発生した場合のみに使用

◼︎緊急連絡先のお名前・続柄 (必須)

◼︎職場名・学校名 (必須)

◼︎EMAをどこでお知りになりましたか？ (必須)
ホームページインスタグラムツイッターチラシ紹介その他

◼︎紹介・その他とお答えの方はご記入ください

◼︎武術・武道・その他のスポーツ経験はありますか？＊なにを、いつ頃、何年程度を、ない場合はなしと記入(必須)

◼︎EMA入会目的 (複数選択可)
趣味健康のためダイエット強くなりたい大会に出たい様々な武器を扱えるようになりたい面白そうだからその他

◼︎希望する教室をお選びください (必須)
—以下から選択してください—姫龍会(横浜本部)天空煌龍会(大阪支部)桂華１部(横浜健康太極拳)桂華２部(健康太極拳教室)藍華(中華剣術)茉莉華(リモート太極拳)まき太極拳クラス(横浜太極拳教室)オンライン会員(LINEレッスン)個人レッスン

◼︎オンライン会員をお選びの方は選択してください
—以下から選択してください—騎兵コース(文章アドバイス付)千人将コース(リモート個人レッスン付)軍師コース(動画アドバイス付)

◼︎質問やご病気など、伝えておきたいことがあればご記入ください

プライバシーポリシーを確認の上同意する
会員規約・注意事項を確認の上同意する

＊送信まで時間がかかることがございます

Δ